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② 如何治療股骨遠端骨折
1、資料與方法
1.1一般資料
將我科2011年10月至2012年12月的86例股骨遠端骨折患者隨機分為LISS組和DCS組。其中LISS組46例,男31例,女15例;年齡20一53歲,平均33.8歲。DCS組40例,男28例,女12例;年齡21一57歲,平均35.2歲,兩組患者在年齡、性別等一般資料方面的差異無統計學意義(P0.05),有可比性。
1.2方法
1.2.1DCS組
在患者的股骨遠端外側做一切口,充分顯露骨折端,伴有裸間骨折時,先在直視下進行骨折復位,並採用2枚克氏針臨時固定。在外裸最長徑上3/4處釘入裸螺。導引針置入在距關節面2cm處。擰入裸螺釘後,放置DCS鋼板,DCS鋼板可根據需要預彎,以鋼板能夠緊貼股骨外側骨皮質為宜,並注意保持膝關節有5°左右的外翻角,使用加壓螺釘,鎖定鋼板於裸螺上,並且固定於股骨裸遠端。術後加壓包紮,不需要使用外固定物。
1.2.2LISS組
手術採用膝關節外側弧形切口,切口長度一般為6cm。患者如為關節內骨折,注意延長切口使脛骨近端關節面能夠暴露,並將關節內骨折塊解剖復位,復位後用克氏針固定,部分患者加用螺釘固定;對於干髓端骨折採用閉合復位。鋼板順行插入小腿前外側肌群與脛骨外側骨膜之間,長度最好控制在能使骨折遠端打入4~5枚螺釘。
在骨折近端做一輔助切口,長度為5cm左右,在確認鋼板與股骨接觸嚴密,取下鑽套和鎖定螺栓,並通過鑽套插入穿刺器。通過外側螺絲擰緊鑽套,用固定螺栓替換穿刺器。將固定螺栓擰入LISS接骨板後,將固定框架閉合。近端和遠端各上4~5枚鎖釘。術後無需外固定。
術後常規應用抗生素治療7~10d。術後3d患者可開始肌肉收縮功能鍛煉及膝關節屈伸鍛煉,術後2~4周後可扶雙拐不負重活動,也可於CPM機上鍛煉。4~6周復查X線1次,觀察骨痴生長情況決定棄拐時間。至骨折癒合。
1.3療效判斷
優:膝關節伸至15°,屈至130°,活動正常;良:膝關節伸至30°,屈至120°,活動正常,或輕微的疼痛、障礙;可:膝關節伸至40°,屈至90°~110°,活動疼痛和中度行走障礙;差:症狀無改善,活動情況障礙大,疼痛情況嚴重。
1.4統計學方法
採用SPSS17.0統計學軟體,P0.05表示差異有意義。
2、結果
患者均獲得隨訪,隨訪時間12個月,LISS組的優良率為91.3高於DCS組的優良率75.0,P0.05差異有統計學意義。
股骨遠端骨折在臨床上比較常見,且比較復雜。其常伴嚴重軟組織損傷、骨缺損、膝關節和股四頭肌伸膝裝置的損傷,治療效果往往不理想。治療應遵循解剖復位、堅強固定、早期適度康復的原則,盡量改善治療效果。
股骨遠端骨折患者需要先進行手術復位,在固定過程中,骨折部位活動性較大,且在手術後,患者的恢復鍛煉及日常活動易使固定出現松動,因此常規固定效果常不穩定[1]。股骨遠端骨折屬近關節或累及關節面骨折,因其位於干垢端,因此骨皮質薄,髓腔大,多為松質骨。
傳統方法為使用DCS進行固定,DCS固定主要是依託於動力加壓螺釘、鋼板和加壓鎖釘等,該固定方法切口較長,創傷較大,對軟組織相對廣泛剝離,對骨折端血供會有一定影響。尤其是內側皮質有缺損者,應注意輔以自體骨植骨。此法在固定力線上存在一定缺陷,骨折兩端任何折彎力與扭曲力都易使螺釘松動或鋼板斷裂導致畸形的出現。
③ 「鋼」板要不要取這是一個問題!
平時接診中,術後患者問得最多的問題就是:醫生,我這植入的鋼板到底要不要取啊?如果要取,什麼時候取呢?為什麼他的取我的不取?為什麼我要取他不用取?
醫生多是根據經驗判斷,你這個要取,他那個不用取。結果有的醫生說可以,有的醫生說不要,患者一頭霧水,到底取不取?在這兒就跟大家聊一聊,植入體內的鋼板到底取不取?內容比較多,分幾次跟大家好好講一講這鋼板的學問。
要回答開篇的那個問題,首先就要跟大家科普一下這鋼板的材質。
所謂的鋼板,實際上要打上一個引號:「鋼」板。
什麼是鋼?說到鋼,就不能不說說他的祖宗――鐵。網路上給出的解釋:鋼,是對含碳量質量百分比介於0.02%至2.06%之間的鐵碳合金的統稱。鋼的化學成分可以有很大變化,只含碳元素的鋼稱為碳素鋼(碳鋼)或普通鋼;在實際生產中,鋼往往根據用途的不同含有不同的合金元素,比如:錳、鎳、釩等等。定義這么復雜,概括下來就一句話:鋼是摻有其它元素的鐵合金。那麼骨科手術植入人體的鋼板是鐵合金材質的嗎?
事實上,骨科手術用到的所謂「鋼」板實際上成分非常復雜,遠遠不是鐵合金那麼簡單,而且隨著生物材料學的發展,新材料不斷涌現,將來也將會有越來越多的性質更優良的材料應用於臨床,造福於患者。植入體內的「鋼」板長期浸泡在血液、淋巴液、關節潤滑液等體液之中,而體液含有有機酸、無機鹽、Na+、K+、Ca2+、Cl-等復雜成分,使用時間長達幾年甚至幾十年之久,這些都給材料提出了嚴格甚至苛刻的要求:首先要具備與人體組織和體液有良好的相容性,其次還要有耐蝕性和化學穩定性。此外還要承受人體的各種機械動作,因而在力學上應具有適宜的強度、韌性、耐磨性和耐疲勞性能。對於生產來說,還要容易加工成各種復雜形狀,價格便宜和使用方便。
這么多苛刻條件,目前能達到要求並且普遍使用的骨科內植物材料有三種:不銹鋼、鈷合金和鈦合金。
先說說不銹鋼。雖然都是鐵合金,但手術用的不銹鋼和我們平時生活中用的不銹鋼還是有很大差別。骨科用的不銹鋼主要是混雜了鎳鉻的不銹鋼,優點是成本低,價格便宜,強度大,缺點是同等強度下體積大,更厚重,耐腐蝕性不如其它鈦合金,所以在骨科中多用於肌肉豐富部位的固定,如大腿、上臂等。因為便宜,所以好用。目前用的最多的材料就是不銹鋼了,從這個意義上講,稱其為鋼板也沒錯。
銀光閃閃的鋼板閃亮登場!
接下來說說鈷合金。鈷合金成分為鈷鉻鉬,因其具有最佳的耐磨性能而廣泛用於人工關節製造。我們平時用的人工關節多是這種材料。
人工髖關節
最後講講鈦合金。鈦因其優異的組織相容性和較高的強度而備受青睞。純屬鈦由於太軟,較少單獨使用,而鈦合金的強度明顯提高。目前用的鈦合金「鋼」板厚度薄、強度大(等體積情況下),多用於表淺部位的骨折固定,如橈骨遠端,脛腓骨等。
患者說:我就想知道這個東西到底要不要取出來,能不能直接回答?
醫生說:這個確實是個問題!答案很簡單,概括下來八個字:具體問題,具體分析!
你會說,這也算答案?!別急,聽我慢慢講。
他山之石,可以攻玉,先看看文獻,老外怎麼說這個問題。看下來真令人失望,老外似乎對這個問題不太感冒,一般只有兩個選擇:一定要取和可以不取。
由於中國傳統文化的特殊國情,「身體發膚,受之父母」,中國人老覺得本來好好的身體多了個零件總是不舒服,於是本來簡單的問題到了中國變得復雜起來,我總結了五種情況:一定要取,盡量取,可取可不取,盡量不取,一定不要取。
是不是又看暈了?因為可用的研究不多,只能結合平時自己的臨床經驗,各位病友對號入座,如果有不同意見歡迎拍磚!
先說第一種情況:一定要取!當出現了較為明顯的內植物並發症和幾處特殊部位的鋼板螺釘,我會建議患者盡快取出。
常見的有:
1、異物反應:雖然大多數人可以和內植物和平共處,但總有那麼一小部分人的身體對這些內植物意見很大,出現了明顯的異物排斥反應,表現為皮膚紅腫,切口癒合困難,反復破潰等等。我就遇到過一個對鈦過敏的病人,放置鋼板的部位皮膚表面起了一層皮疹!如果出現了這種情況那就不要再猶豫,骨折癒合後第一時間聯系你的醫生取出它們吧。
2、內植物失敗:這個不多說了,如果出現了斷板斷釘、嚴重感染等情況,醫生往往會考慮取出內固定物。還有一種極端情況:內植物跑偏到其它部位!你會說,什麼?這也可能!前段時間有媒體報道了個世界罕見的病例:有個病人做脊柱手術的內固定竟然遊走到了胸腔里,這告訴我們:世界那麼大,一切皆有可能!
3、嚴重的心理異物反應:雖然沒有明確的臨床表現,但有極強烈的心理反應!無時無刻不在擔心和焦慮,臆想各種極端可能,揣測各種不良後果。面對這種患者我的建議:一定要取!
4、幾處特殊部位:踝關節的脛腓聯合螺釘,在下地負重前一定要取掉;脊柱骨折手術如果沒有做融合,脊柱節段間會有反復微動。再結實的鋼釘也經不起反復折彎,內植物容易出現疲勞性斷裂。所以在骨折癒合後也要建議患者盡快取出。
根據經驗我分為成了以下幾種情況:一定要取,盡量取,可取可不取,盡量不取,一定不要取。上次聊了聊一定要取的情況,今天跟大家聊聊下面幾種。
什麼樣的鋼板要盡量取呢?
1、年輕人。多少歲是年輕呢?一般呢我以60歲為界,特殊情況可以依次上下浮動。年輕人新陳代謝旺盛,活動量大。雖說現在的材料技術已經很先進,鋼板可以與人體長時間和平共處,但是也架不住幾十年的磨損與腐蝕啊。長年累月的腐蝕鋼板釋放各種金屬離子進入人體,鬼知道會發生什麼呢,目前真的缺少這方面的研究報道。根據我的經驗,當體內的鋼板年歲超過五年,就已經有較為明顯的腐蝕了,取的過程會比較困難。年輕人身體條件好,手術恢復快,取鋼板後創傷會很快癒合不會傷筋動骨,所以還是早取為妙。小孩子更要早取,鋼板會不會影響小孩骨骼的發育呢?實話說:醫生也不知道。
2、 影響功能。近關節部位的鋼板有時會成為影響關節活動的罪魁禍首。如肩鎖關節部位的鎖骨鉤鋼板,會影響患者抬胳膊,那就要盡量取掉了。當然影響的程度要患者自己把握。一千個人有一千部哈姆雷特,這里同樣適用。同樣的情況不同患者接受程度不同。一個健身愛好者的功能需求肯定與一個宅男不一樣嘛。
3、特殊部位。一句話概括就是皮包骨頭的地方。鋼板在這些部位容易觸及,一個是摸著不舒服,另一個鋼板與皮膚反復摩擦容易損傷嬌嫩的皮膚。常見的就是近關節部位的鋼板,如尺骨鷹嘴的鋼板、外踝的鋼板,還別說,我真見過鋼板把皮膚磨破的病人!
4、有一個部位呢不得不單獨說,就是鎖骨鋼板。好鎖骨是好身材的一半,說明鎖骨位置很表淺。對瘦人來說這個部位的鋼板有時特別明顯,一摸就在那,很不舒服。所以從感觀上我是建議這部分病人取的。但是呢,鎖骨比較細,取出後的連成一線的釘道使得鎖骨的強度大大降低,短期內鎖骨再次骨折的風險會高於不取的病人。所以對於這部分患者,在取完後我往往會反復叮囑:三個月內一定避免手臂負重,一定避免跌倒摔傷!
根據經驗我分為成了以下幾種情況:一定要取,盡量取,可取可不取,盡量不取,一定不要取。上次聊了聊一定要取盡量取的情況,今天跟大家聊聊下面幾種。
什麼樣的鋼板可取可不取呢?
1、髓內釘。除了正在發育的小孩子(多用一種與成人不同的彈性髓內釘),不管多大年紀,只要沒有出現明顯內固定物導致的不適都是可取可不取噠。
2、肌肉豐富部位。如股骨、橈骨遠端等部位,肌肉豐富,對鋼板形成了良好的保護,一般情況下不會出現明顯的不適,可取可不取。
概括下來,只要植入體內的鋼板沒有造成特殊的不適,也不屬於之前文章中提到的那些特殊情況,就可取可不取啦。
那什麼樣盡量不取呢?許多患者在這里容易鑽牛角尖,要好好講一講。
1、時間長。一般鋼板在體內超過三年,體液對金屬的腐蝕就非常明顯了。取的過程中由於螺釘和鋼板間的吻合關系改變,骨頭與螺釘間的粘連容易造成螺釘滑絲,會大大延長手術時間,增加手術創傷,鈦合金鋼板尤其如此。
2、年紀大。年齡超過60歲就盡量不取啦。如果沒有任何不適,年紀大了何必再挨一刀,再吃一份苦頭呢?
3、前臂幹部骨折,包括橈骨、尺骨。前臂骨折後固定的鋼板有時會影響前臂的旋轉功能。如果前臂旋轉功能沒有特別影響還是不要取了。這個確實有研究依據。《Arch Orthop Trauma Surg》雜志在2014年發表的一篇研究顯示:前臂幹部骨折取出鋼板的患者再骨折率為12.9%,而不取出的患者再骨折率僅為2.77%!也就是說有將近十分之一的患者取完鋼板後會再次骨折!
4、橈骨幹骨折。微創手術治療橈骨幹骨折真心不推薦取。本來微創做的手術,切口小、創傷小,可是這里有根很嬌氣的神經――橈神經。植入鋼板時可以貼著骨頭從橈神經的下面過去,而取鋼板時可不敢直接抽出來。為啥呢?萬一神經和鋼板有了粘連怎麼辦呢?真有因為取鋼板傷到了橈神經而致殘的病例。所以為了避免傷到它,醫生要切一個非常長的切口,得不償失了。
什麼情況下一定不要取呢?
1、老年人
2、螺釘斷裂在骨頭里
3、某些特殊設計的螺釘:如Herbert螺釘,根本取不出來
4、脊柱手術用的鋼板螺釘,多數情況下不需要取出
但萬事不是絕對的,還是要根據情況具體問題、具體分析。
有個好消息,目前可吸收鋼板螺釘技術已經越來越成熟,以前詬病的強度問題已經解決。植入這種鋼板螺釘就不用考慮今後的取出問題了。
④ 股骨骨折手術後多久可以走路
股骨骨折手術之後下地走路的時間同手術的部位和手術不同的方式密切相關,股骨分為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨幹骨折和股骨內外髁骨折。股骨頸骨折如果是空心釘內固定,則手術之後下地走路的時間就比較晚,一定要達到骨性癒合,一般半年左右才可以下地行走。而做了全髖關節置換,則術後3天左右就可以下地行走。股骨粗隆間骨折如果做的是PFNA內固定,術後可以早期扶雙拐部分下地負重行走。而做了股骨近端解剖型接骨板治療,只有術後3-6個月期間,骨質達到較好的癒合之後才能夠下地行走。股骨幹骨折如果使用的是髓內釘內固定,術後就可以部分負重下地行走。但如果使用的鋼板手術治療,一般需要3個月之後才能夠下地走路。股骨遠端也就是股骨內外髁的骨折,如果固定牢靠是可以早期部分負重行走的。但如果骨質疏鬆較重,則需要骨折癒合才能夠下地行走,一般至少半年。