股骨远端多久取钢板

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② 如何治疗股骨远端骨折

1、资料与方法

1.1一般资料

将我科2011年10月至2012年12月的86例股骨远端骨折患者随机分为LISS组和DCS组。其中LISS组46例，男31例，女15例;年龄20一53岁，平均33.8岁。DCS组40例，男28例，女12例;年龄21一57岁，平均35.2岁，两组患者在年龄、性别等一般资料方面的差异无统计学意义(P0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1DCS组

在患者的股骨远端外侧做一切口，充分显露骨折端，伴有裸间骨折时，先在直视下进行骨折复位，并采用2枚克氏针临时固定。在外裸最长径上3/4处钉入裸螺。导引针置入在距关节面2cm处。拧入裸螺钉后，放置DCS钢板，DCS钢板可根据需要预弯，以钢板能够紧贴股骨外侧骨皮质为宜，并注意保持膝关节有5°左右的外翻角，使用加压螺钉，锁定钢板于裸螺上，并且固定于股骨裸远端。术后加压包扎，不需要使用外固定物。

1.2.2LISS组

手术采用膝关节外侧弧形切口，切口长度一般为6cm。患者如为关节内骨折，注意延长切口使胫骨近端关节面能够暴露，并将关节内骨折块解剖复位，复位后用克氏针固定，部分患者加用螺钉固定;对于干髓端骨折采用闭合复位。钢板顺行插入小腿前外侧肌群与胫骨外侧骨膜之间，长度最好控制在能使骨折远端打入4~5枚螺钉。

在骨折近端做一辅助切口，长度为5cm左右，在确认钢板与股骨接触严密，取下钻套和锁定螺栓，并通过钻套插入穿刺器。通过外侧螺丝拧紧钻套，用固定螺栓替换穿刺器。将固定螺栓拧入LISS接骨板后，将固定框架闭合。近端和远端各上4~5枚锁钉。术后无需外固定。

术后常规应用抗生素治疗7~10d。术后3d患者可开始肌肉收缩功能锻炼及膝关节屈伸锻炼，术后2~4周后可扶双拐不负重活动，也可于CPM机上锻炼。4~6周复查X线1次，观察骨痴生长情况决定弃拐时间。至骨折愈合。

1.3疗效判断

优：膝关节伸至15°，屈至130°，活动正常;良：膝关节伸至30°，屈至120°，活动正常，或轻微的疼痛、障碍;可：膝关节伸至40°，屈至90°~110°，活动疼痛和中度行走障碍;差:症状无改善，活动情况障碍大，疼痛情况严重。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件，P0.05表示差异有意义。

2、结果

患者均获得随访，随访时间12个月，LISS组的优良率为91.3高于DCS组的优良率75.0，P0.05差异有统计学意义。

股骨远端骨折在临床上比较常见，且比较复杂。其常伴严重软组织损伤、骨缺损、膝关节和股四头肌伸膝装置的损伤，治疗效果往往不理想。治疗应遵循解剖复位、坚强固定、早期适度康复的原则，尽量改善治疗效果。

股骨远端骨折患者需要先进行手术复位，在固定过程中，骨折部位活动性较大，且在手术后，患者的恢复锻炼及日常活动易使固定出现松动，因此常规固定效果常不稳定[1]。股骨远端骨折属近关节或累及关节面骨折，因其位于干垢端，因此骨皮质薄，髓腔大，多为松质骨。

传统方法为使用DCS进行固定，DCS固定主要是依托于动力加压螺钉、钢板和加压锁钉等，该固定方法切口较长，创伤较大，对软组织相对广泛剥离，对骨折端血供会有一定影响。尤其是内侧皮质有缺损者，应注意辅以自体骨植骨。此法在固定力线上存在一定缺陷，骨折两端任何折弯力与扭曲力都易使螺钉松动或钢板断裂导致畸形的出现。

③ “钢”板要不要取这是一个问题！

平时接诊中，术后患者问得最多的问题就是：医生，我这植入的钢板到底要不要取啊？如果要取，什么时候取呢？为什么他的取我的不取？为什么我要取他不用取？

医生多是根据经验判断，你这个要取，他那个不用取。结果有的医生说可以，有的医生说不要，患者一头雾水，到底取不取？在这儿就跟大家聊一聊，植入体内的钢板到底取不取？内容比较多，分几次跟大家好好讲一讲这钢板的学问。

要回答开篇的那个问题，首先就要跟大家科普一下这钢板的材质。

所谓的钢板，实际上要打上一个引号：“钢”板。

什么是钢？说到钢，就不能不说说他的祖宗――铁。网络上给出的解释：钢，是对含碳量质量百分比介于0.02％至2.06％之间的铁碳合金的统称。钢的化学成分可以有很大变化，只含碳元素的钢称为碳素钢（碳钢）或普通钢；在实际生产中，钢往往根据用途的不同含有不同的合金元素，比如：锰、镍、钒等等。定义这么复杂，概括下来就一句话：钢是掺有其它元素的铁合金。那么骨科手术植入人体的钢板是铁合金材质的吗？

事实上，骨科手术用到的所谓“钢”板实际上成分非常复杂，远远不是铁合金那么简单，而且随着生物材料学的发展，新材料不断涌现，将来也将会有越来越多的性质更优良的材料应用于临床，造福于患者。植入体内的“钢”板长期浸泡在血液、淋巴液、关节润滑液等体液之中，而体液含有有机酸、无机盐、Na+、K+、Ca2+、Cl-等复杂成分，使用时间长达几年甚至几十年之久，这些都给材料提出了严格甚至苛刻的要求：首先要具备与人体组织和体液有良好的相容性，其次还要有耐蚀性和化学稳定性。此外还要承受人体的各种机械动作，因而在力学上应具有适宜的强度、韧性、耐磨性和耐疲劳性能。对于生产来说，还要容易加工成各种复杂形状，价格便宜和使用方便。

这么多苛刻条件，目前能达到要求并且普遍使用的骨科内植物材料有三种：不锈钢、钴合金和钛合金。

先说说不锈钢。虽然都是铁合金，但手术用的不锈钢和我们平时生活中用的不锈钢还是有很大差别。骨科用的不锈钢主要是混杂了镍铬的不锈钢，优点是成本低，价格便宜，强度大，缺点是同等强度下体积大，更厚重，耐腐蚀性不如其它钛合金，所以在骨科中多用于肌肉丰富部位的固定，如大腿、上臂等。因为便宜，所以好用。目前用的最多的材料就是不锈钢了，从这个意义上讲，称其为钢板也没错。

银光闪闪的钢板闪亮登场！

接下来说说钴合金。钴合金成分为钴铬钼，因其具有最佳的耐磨性能而广泛用于人工关节制造。我们平时用的人工关节多是这种材料。

人工髋关节

最后讲讲钛合金。钛因其优异的组织相容性和较高的强度而备受青睐。纯属钛由于太软，较少单独使用，而钛合金的强度明显提高。目前用的钛合金“钢”板厚度薄、强度大（等体积情况下），多用于表浅部位的骨折固定，如桡骨远端，胫腓骨等。

患者说：我就想知道这个东西到底要不要取出来，能不能直接回答？

医生说：这个确实是个问题！答案很简单，概括下来八个字：具体问题，具体分析！

你会说，这也算答案？！别急，听我慢慢讲。

他山之石，可以攻玉，先看看文献，老外怎么说这个问题。看下来真令人失望，老外似乎对这个问题不太感冒，一般只有两个选择：一定要取和可以不取。

由于中国传统文化的特殊国情，“身体发肤，受之父母”，中国人老觉得本来好好的身体多了个零件总是不舒服，于是本来简单的问题到了中国变得复杂起来，我总结了五种情况：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。

是不是又看晕了？因为可用的研究不多，只能结合平时自己的临床经验，各位病友对号入座，如果有不同意见欢迎拍砖！

先说第一种情况：一定要取！当出现了较为明显的内植物并发症和几处特殊部位的钢板螺钉，我会建议患者尽快取出。

常见的有：

1、异物反应：虽然大多数人可以和内植物和平共处，但总有那么一小部分人的身体对这些内植物意见很大，出现了明显的异物排斥反应，表现为皮肤红肿，切口愈合困难，反复破溃等等。我就遇到过一个对钛过敏的病人，放置钢板的部位皮肤表面起了一层皮疹!如果出现了这种情况那就不要再犹豫，骨折愈合后第一时间联系你的医生取出它们吧。

2、内植物失败：这个不多说了，如果出现了断板断钉、严重感染等情况，医生往往会考虑取出内固定物。还有一种极端情况：内植物跑偏到其它部位!你会说，什么?这也可能!前段时间有媒体报道了个世界罕见的病例：有个病人做脊柱手术的内固定竟然游走到了胸腔里，这告诉我们：世界那么大，一切皆有可能!

3、严重的心理异物反应：虽然没有明确的临床表现，但有极强烈的心理反应!无时无刻不在担心和焦虑，臆想各种极端可能，揣测各种不良后果。面对这种患者我的建议：一定要取!

4、几处特殊部位：踝关节的胫腓联合螺钉，在下地负重前一定要取掉;脊柱骨折手术如果没有做融合，脊柱节段间会有反复微动。再结实的钢钉也经不起反复折弯，内植物容易出现疲劳性断裂。所以在骨折愈合后也要建议患者尽快取出。

根据经验我分为成了以下几种情况：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。上次聊了聊一定要取的情况，今天跟大家聊聊下面几种。

什么样的钢板要尽量取呢？

1、年轻人。多少岁是年轻呢？一般呢我以60岁为界，特殊情况可以依次上下浮动。年轻人新陈代谢旺盛，活动量大。虽说现在的材料技术已经很先进，钢板可以与人体长时间和平共处，但是也架不住几十年的磨损与腐蚀啊。长年累月的腐蚀钢板释放各种金属离子进入人体，鬼知道会发生什么呢，目前真的缺少这方面的研究报道。根据我的经验，当体内的钢板年岁超过五年，就已经有较为明显的腐蚀了，取的过程会比较困难。年轻人身体条件好，手术恢复快，取钢板后创伤会很快愈合不会伤筋动骨，所以还是早取为妙。小孩子更要早取，钢板会不会影响小孩骨骼的发育呢？实话说：医生也不知道。

2、 影响功能。近关节部位的钢板有时会成为影响关节活动的罪魁祸首。如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，会影响患者抬胳膊，那就要尽量取掉了。当然影响的程度要患者自己把握。一千个人有一千部哈姆雷特，这里同样适用。同样的情况不同患者接受程度不同。一个健身爱好者的功能需求肯定与一个宅男不一样嘛。

3、特殊部位。一句话概括就是皮包骨头的地方。钢板在这些部位容易触及，一个是摸着不舒服，另一个钢板与皮肤反复摩擦容易损伤娇嫩的皮肤。常见的就是近关节部位的钢板，如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板，还别说，我真见过钢板把皮肤磨破的病人！

4、有一个部位呢不得不单独说，就是锁骨钢板。好锁骨是好身材的一半，说明锁骨位置很表浅。对瘦人来说这个部位的钢板有时特别明显，一摸就在那，很不舒服。所以从感观上我是建议这部分病人取的。但是呢，锁骨比较细，取出后的连成一线的钉道使得锁骨的强度大大降低，短期内锁骨再次骨折的风险会高于不取的病人。所以对于这部分患者，在取完后我往往会反复叮嘱：三个月内一定避免手臂负重，一定避免跌倒摔伤！

根据经验我分为成了以下几种情况：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。上次聊了聊一定要取尽量取的情况，今天跟大家聊聊下面几种。

什么样的钢板可取可不取呢？

1、髓内钉。除了正在发育的小孩子（多用一种与成人不同的弹性髓内钉），不管多大年纪，只要没有出现明显内固定物导致的不适都是可取可不取哒。

2、肌肉丰富部位。如股骨、桡骨远端等部位，肌肉丰富，对钢板形成了良好的保护，一般情况下不会出现明显的不适，可取可不取。

概括下来，只要植入体内的钢板没有造成特殊的不适，也不属于之前文章中提到的那些特殊情况，就可取可不取啦。

那什么样尽量不取呢？许多患者在这里容易钻牛角尖，要好好讲一讲。

1、时间长。一般钢板在体内超过三年，体液对金属的腐蚀就非常明显了。取的过程中由于螺钉和钢板间的吻合关系改变，骨头与螺钉间的粘连容易造成螺钉滑丝，会大大延长手术时间，增加手术创伤，钛合金钢板尤其如此。

2、年纪大。年龄超过60岁就尽量不取啦。如果没有任何不适，年纪大了何必再挨一刀，再吃一份苦头呢？

3、前臂干部骨折，包括桡骨、尺骨。前臂骨折后固定的钢板有时会影响前臂的旋转功能。如果前臂旋转功能没有特别影响还是不要取了。这个确实有研究依据。《Arch Orthop Trauma Surg》杂志在2014年发表的一篇研究显示：前臂干部骨折取出钢板的患者再骨折率为12.9％，而不取出的患者再骨折率仅为2.77％！也就是说有将近十分之一的患者取完钢板后会再次骨折！

4、桡骨干骨折。微创手术治疗桡骨干骨折真心不推荐取。本来微创做的手术，切口小、创伤小，可是这里有根很娇气的神经――桡神经。植入钢板时可以贴着骨头从桡神经的下面过去，而取钢板时可不敢直接抽出来。为啥呢？万一神经和钢板有了粘连怎么办呢？真有因为取钢板伤到了桡神经而致残的病例。所以为了避免伤到它，医生要切一个非常长的切口，得不偿失了。

什么情况下一定不要取呢？

1、老年人

2、螺钉断裂在骨头里

3、某些特殊设计的螺钉：如Herbert螺钉，根本取不出来

4、脊柱手术用的钢板螺钉，多数情况下不需要取出

但万事不是绝对的，还是要根据情况具体问题、具体分析。

有个好消息，目前可吸收钢板螺钉技术已经越来越成熟，以前诟病的强度问题已经解决。植入这种钢板螺钉就不用考虑今后的取出问题了。

④ 股骨骨折手术后多久可以走路

股骨骨折手术之后下地走路的时间同手术的部位和手术不同的方式密切相关，股骨分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折和股骨内外髁骨折。股骨颈骨折如果是空心钉内固定，则手术之后下地走路的时间就比较晚，一定要达到骨性愈合，一般半年左右才可以下地行走。而做了全髋关节置换，则术后3天左右就可以下地行走。股骨粗隆间骨折如果做的是PFNA内固定，术后可以早期扶双拐部分下地负重行走。而做了股骨近端解剖型接骨板治疗，只有术后3-6个月期间，骨质达到较好的愈合之后才能够下地行走。股骨干骨折如果使用的是髓内钉内固定，术后就可以部分负重下地行走。但如果使用的钢板手术治疗，一般需要3个月之后才能够下地走路。股骨远端也就是股骨内外髁的骨折，如果固定牢靠是可以早期部分负重行走的。但如果骨质疏松较重，则需要骨折愈合才能够下地行走，一般至少半年。